Qu'est-ce que c'est ?
Le terme d'otite définit toutes les atteintes inflammatoires de l'oreille, externe, moyenne ou interne qu'elles soient aiguës ou chroniques.
Ces affections, très fréquentes, doivent être reconnues et correctement traitées.
L'otite moyenne aiguë de l'enfant (OMA) est une infection banale mais non bénigne. Si la paracentèse est aujourd'hui rarement pratiquée, la prescription raisonnée d'un antibiotique est justifiée par la possibilité de complications rares mais graves telles que les méningites ou les mastoïdites. L'évolution récente des germes responsables et leur résistance à certains antibiotiques impose un ajustement de la stratégie thérapeutique.
Les séquelles auditives restent néanmoins trop fréquentes, dues à un diagnostic tardif, une mauvaise surveillance ou un traitement antibiotique mal conduit.
L'otite aiguë sans écoulement d'oreille
C'est souvent au décours d'une rhinopharyngite qu'apparaissent :
- Chez le grand enfant : une douleur dans une oreille (otalgie unilatérale) avec une baisse de l'audition (hypoacousie) du côté douloureux et fièvre ;
- Chez le nourrisson : des signes digestifs ou généraux : refus du biberon, diarrhée, vomissements, fièvre, stagnation pondérale, teint grisâtre, pleurs inexpliqués, troubles du sommeil, etc...Chez le nourrisson, les signes d'appels sont très divers et il ne faut pas attendre qu'il porte la main à son oreille ! Les cris, l'agitation et les pleurs ne sont retrouvés que dans 7,5% des cas... C'est la raison pour laquelle l'examen des tympans fait partie de la routine du médecin consulté pour un nourrisson malade.
L'examen clinique objective parfois une douleur à la pression derrière l'oreille due à l'inflammation de la muqueuse des cellules mastoïdiennes sans qu'il y ait pour autant de "mastoïdite" qui correspond à une ostéite. Parfois, c'est devant une déshydratation aiguë, que le médecin a la surprise de découvrir une otite.
L'otoscopie permet de différencier trois aspects :
La membrane du tympan, encore transparente, est rosée ou rouge. Les reliefs sont congestifs mais visibles. Le triangle lumineux a disparu. Le tympan congestif est très douloureux .
Comment savoir s'il s'agit d'une simple réaction inflammatoire ou d'un début d'otite purulente ? C'est souvent très difficile et le pédiatre ou l'ORL doivent apprécier la diminution de la transparence de la membrane tympanique qui s'épaissit et la diminution du relief de l'apophyse externe. C'est dire que tout examen des oreilles doit être comparatif et bilatéral.
Le tympan est épais, opaque, congestif ou grisâtre. Les reliefs sont peu visibles.
Le tympan est bombé. La douleur est permanente, insomniante, lancinante, intense et pulsatile, irradiant vers la tempe et l'occiput. Le bombement du tympan commence dans le quadrant postéro-supérieur qui va donc se mettre à surplomber le manche du marteau, faisant disparaître le relief de celui-ci. Par ailleurs, la membrane tympanique, sous l'effet de la pression de la collection purulente devient blanche. Au stade de pré-perforation, le tympan est bombant dans son ensemble et de couleur jaunâtre.
L'otite aiguë avec l'oreille qui coule (otorrhée)
C'est le stade de l'otite spontanément perforée avec perte de substance de la membrane tympanique laissant passer un écoulement de pus dans le conduit auditif externe.
L'otorrhée spontanée révèle parfois l'otite chez un nourrisson jusque là pas trop malade.
Le pus sous pression s'évacue à travers cette "paracentèse spontanée".
Bien souvent, la taille de l'orifice par éclatement du tympan sous pression est insuffisant pour drainer toutes les sécrétions. De plus, son siège sur le tympan ne permet pas toujours une bonne vidange et une bonne cicatrisation.
Les complications
Les complications aiguës sont rares avec un traitement adapté. L'évolution favorable sous un traitement correct se traduit par une disparition très rapide de la fièvre et des signes digestifs éventuels. L'otalgie disparaît très vite et le tympan retrouve un aspect presque normal en 3 à 4 jours et normal en 7 à 10 jours.
Les complications possibles sont :
- La paralysie faciale : il faut y penser devant une asymétrie des traits de la face, notamment lorsque l'enfant pleure, sourit ou fait la moue. Du côté paralysé, la fente des paupières est élargie, le sillon nasogénien est effacé, la commissure labiale est abaissée alors que du côté non paralysé, la bouche est attirée en haut et en dehors. Cette paralysie disparaît avec la guérison de l'otite ;
- La méningite purulente : c'est une complication toujours redoutée par le pédiatre au cours des otites purulentes de l'enfant. Les méningites à pneumocoques peuvent s'observer à tout âge. Les méningites à haemophilus influenzae (bacille de Pfeiffer) s'observent surtout chez le nourrisson et le petit enfant de moins de 4 ans. Depuis 1992, le vaccin contre l'haemophilus est proposé en France à tous les nourrissons (Pentacoq, Pentavac etc) ;
- La labyrinthite : elle se manifeste par des vertiges, des vomissements, un nystagmus, une surdité.
La mastoïdite aiguë (antrite) :
Les cavités de l'oreille moyenne communiquent toutes entre elles, depuis l'orifice de la Trompe d'Eustache jusqu'à la mastoïde. L'"antromastoïdite" est le terme barbare qui désigne ce qui résulte de la propagation de l'infection bactérienne mal contrôlée.
La mastoïdite, infection de la mastoïde, doit être évoquée en cas :
- D'otite ne guérissant pas dans les délais habituels ;
- De courbe de poids stationnaire ou descendante ;
- De troubles digestifs traînants ;
- D'une fièvre persistante ;
- De tympan remanié.
En l'absence d'un traitement adapté, on peut aboutir à la mastoïdite extériorisée : bombement sous la peau en arrière et au-dessus du pavillon de l'oreille traduisant l'effraction par le pus de la corticale mastoïdienne.
Le traitement est chirurgical : le spécialiste doit ouvrir l'os et le gratter pour enlever le pus et les foyers de nécrose. C'est une "antrectomie" ou "mastoïdectomie".
L'otite externe
Trois causes d'otites externes donc d'inflammation du conduit auditif externe (CAE) sont fréquentes :
Les champignons du type Candida albicans et Aspergillus niger sont habituellement retrouvés comme saprophytes dans le conduit auditif. Pour des raisons indéterminées, ils peuvent devenir pathogènes et entraîner des otites externes mycosiques. Des démangeaisons sont fréquentes. Parfois, il existe un écoulement inodore. L'instillation d'un antifongique (médicament contre les champignons : Pévaryl® etc...) donne de bons résultats.
- La surinfection d'un eczéma du conduit auditif externe :
C'est souvent au décours d'un bain en eau polluée que l'enfant se plaint d'un écoulement de l'oreille. L'otoscopie est douloureuse et ne permet pas bien souvent de séparer une otite moyenne suppurée en train de s'évacuer d'une otite externe. Le traitement local à base de gouttes auriculaires suffit.
- Le furoncle du conduit auditif externe
Il entraîne une vive douleur de l'oreille, pulsatile avec irradiation tout autour. La pression déclenche une douleur. Le conduit auditif est partiellement rétréci par un bombement douloureux au contact. Un antibiotique anti-staphylococcique permet une guérison rapide.
[?] Traitement
Le traitement de l'otite aiguë est encore très discuté. La paracentèse est néanmoins presque partout abandonnée au profit des antibiotiques.
au stade de l'otite collectée
Devant un tympan infiltré et bombé, parfois déjà perforé avec écoulement de pus, certains ORL préfèrent effectuer une paracentèse. Ce n'est toutefois pas une urgence et le médecin peut se donner 24 ou 48 heures avant de la décider.
La paracentèse consiste en l'incision du tympan à l'aide d'une aiguille lancéolée, au niveau du bombement postérieur, suivie, si possible, de l'aspiration des sécrétions purulentes, puis d'un méchage du conduit auditif. La durée de l'écoulement ainsi provoqué est de 2 à 3 jours. La paracentèse s'effectue sans anesthésie chez le nourrisson et sous anesthésie générale chez l'enfant. Une antibiothérapie par voie générale peut être prescrite comme complément de la paracentèse pendant 8 ou 10 jours, ajustée selon les résultats bactériologiques du prélèvement de pus. Une surveillance du tympan dans les jours qui suivent la paracentèse est indispensable pour contrôler l'efficacité du drainage et la normalisation des reliefs tympaniques. Un examen est nécessaire une semaine après l'arrêt des antibiotiques pour affirmer la guérison.
En somme, la paracentèse permet l'évacuation de l'abcès chaud comme l'excision par un chirurgien d'un panaris collecté.
Avantages de la paracentèse
- Elle évacue le pus sous pression et soulage instantanément la douleur ;
- Elle raccourcit l'évolution générale ;
- Elle évite la constitution de séquelles ;
- Elle permet d'identifier le germe.
Inconvénients de la paracentèse
La paracentèse n'entraîne aucune conséquence à long terme sur le tympan et peut être renouvelée sans dommage, le tympan n'en conservant pas de séquelle ultérieure. Les destructions tympaniques des otites chroniques ne sont pas la conséquence des paracentèses répétées contrairement à ce que croient beaucoup de parents mais résultent du processus infectieux lui-même.
L'anesthésie générale, lorsqu'elle elle est pratiquée, est de très courte durée, et ne comporte pas de risques particuliers.
Les gouttes auriculaires sont à éviter à ce stade : elles sont inutiles et même dangereuses. Un certain nombre d'antibiotiques toxiques pour l'audition (aminosides, polymyxine B...) ne doivent jamais être administrés localement sur un tympan ouvert, spontanément ou après paracentèse. Des lavages d'oreille à l'eau oxygénée boratée sont habituellement suffisants mais certains spécialistes ORL prescrivent parfois des antibiotiques locaux tels que l'Otofa.
La désinfection rhino-pharyngée qui rétablit la perméabilité nasale vise à ce but. Les lavages de nez au sérum physiologique (Prorhinel®, soluté nasal Gifrer® etc...) sont indispensables. Les gouttes nasales antiseptiques ou antibiotiques sont utiles à condition qu'une aspiration rhino-pharyngée leur soit associée.
Un traitement anti-inflammatoire par voie générale peut également concourir à l'ouverture de la trompe d'Eustache : aspirine, , Nifluril enfant®, etc...
Au stade de l'otite congestive
Devant un tympan inflammatoire mais non bombé, la paracentèse est inutile. Le traitement comprend des médicaments contre la douleur (aspirine, paracétamol), des gouttes auriculaires antalgiques (Panotile etc.) et une désinfection rhino-pharyngée. Le nettoyage soigneux des fosses nasales est fondamental. Il évite l'accumulation de sécrétions qui obstruent les fosses nasales et favorisent la pullulation bactérienne.
En règle générale, les parents doivent éviter d'utiliser des gouttes auriculaires sans l'avis du médecin.
Les anti-inflammatoires (aspirine, Nifluril®...) sont d'une grande utilité.
L'antibiothérapie est discutée selon les médecins.
L'abstention aurait l'avantage de ne pas masquer les complications.
La prescription en diminue le risque et raccourcit l'évolution mais elle doit , dans ce cas, être faite correctement, par voie générale, à doses suffisantes, suffisamment longtemps pour que le tympan ait retrouvé un aspect normal (10 à 15 jours) et en utilisant des produits adaptés.
L'otite moyenne aiguë est due à cinq espèces bactériennes chez l'enfant de plus de 6 mois :
- Haemophilus influenzae ou bacille de Pfeiffer ;
- Streptococcus pneumoniae ou pneumocoque ;
- Moraxella catarrhalis ;
- Streptococcus pyogènes (streptocoques) ;
- Staphylococcus Auréus (staphylocoque doré)
Comment le médecin peut-il deviner le nom de la bactérie responsable ?
Certaines données cliniques peuvent l'orienter : l'association otite et conjonctivite évoque une infection à hémophilus, une otalgie avec fièvre à 40° évoque un pneumocoque surtout entre 6 et 12 mois.
Toujours est-il que cela reste une supposition. Il est impossible et illusoire de faire des prélèvements d'oreille à tous les enfants souffrant d'otite. Le médecin doit donc décider d'un traitement "probabiliste", c'est-à-dire celui qui a le plus de chance d'être efficace en fonction du contexte.
L'association amoxicilline-acide clavulanique (Ciblor 100, Augmentin 100) est active aussi bien sur l'haemophilus que le pneumocoque. Les céphalosporines de 2° (Zinnat) et 3° (Oroken, Orelox) génération sont actives sur l'haemophilus sécreteur de bêtalactamase mais d'efficacité variable sur les pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline. L'association erythromycine-sulfafuraxole (Pediazole) est active sur l'haemophilus mais d'efficacité variable sur les pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline.
Dr Lyonel Rossant, Dr Jacqueline Rossant-Lumbroso.
